市民张先生来信反映:自己因眼科疾病赴上海市第一人民医院就诊,付费身份是新IMCC普通住院,共花费住院费、诊疗费、西药费等总计7537.6元。张先生曾投保某人寿保险公司的两全险（分红型）,并附加保额为2万元的住院医疗险及保额为1万元的住院医疗生活津贴险。治疗结束后,张先生拿着所有单证申请附加险理赔,但保险公司以附加险条款中批注栏约定的“理赔指定或认可的医疗机构均不包括急诊病房、观察室及其它不属于社会医疗保险部门规定的病房,且张先生就诊病房属于VIP病房”为由,拒绝给付保险金。
张先生提交的“病人住院费用明细单”中写明,张先生就诊所属科室是VIP眼科病房。但凭此就不能给予理赔,张先生很是不解:自己就诊前还特地向该公司保险代理人询问,得到的答复是“VIP病房对理赔影响应该不大”。而且张先生认为,VIP只是服务标识、绿色通道而已,虽然病床费等可能贵了一点,但保险公司是否可以按照标准病床的费用进行给付呢？
就此案例,记者咨询了中国人寿上海分公司有关寿险顾问。据了解,医疗险以及寿险合同中,寿险公司一般都会对就诊医院进行指定,或给予一个理赔认可的医院范畴。一般来说,这样的医院需要具有系统性诊疗程序或手术设备的、经国家卫生行政部门认定的、二级或以上综合性医院和专科医院,但不包括观察室、联合病房和康复病房、地段医院、疗养院、乡（镇）卫生院、外宾病房、家庭病床等。
针对张先生的情况,既然附加险条款中已经进行了约定,保险公司会认为张先生在投保过程中就应该已经知晓,而且根据医院的认定,张先生就诊病房属于VIP病房,确实在合同约定的可保责任之外,保险公司做出拒赔决定并无不妥。
寿险公司之所以对理赔医院进行限制,根本原因在于有效控制医疗救治费用,降低道德风险。中国人寿上海分公司客户服务中心总经理余筱箭表示,对于保险合同中的批注栏,消费者往往容易忽视,其实这里面的很多解释和规定事关日后可能产生的理赔,消费者需要格外关注。从保险公司的角度来看,有必要定期对客户进行电话回访,将这类客户可能“漠视”的重要讯息及时再告知客户,避免理赔时发生纠纷。
对于保险代理人对张先生“不差理赔”的承诺,有关专家指出,保险代理人的解释有时不能代表保险公司的意思,有些别有用心的代理人甚至为了销售而进行一些误导,消费者有问题最好能直接拨打保险公司专门的客服热线进行咨询。一来直接面对保险公司,得到的讯息比较可靠,二来保险公司的客服热线一般都有录音,对于不能当场解答的问题也会承诺多少工作日内给予客户解答。这样的话,方便一旦有纠纷,保险公司可以调出录音作为佐证;消费者维权也有了依据。
