【编者按】李女士以自己为投保人，孩子小明为被保险人，投保了一份每天津贴100元的住院津贴险。7月4日，小明因肺炎住院，李女士在小明住院当天及时拨打保险公司电话进行报案。
理赔人员接到报案后确认小明就诊医院为保险公司签约医院，立即到医院探视并主动为小明办理理赔申请手续。7月12日，小明治愈出院，结算医疗费用为2000元，保险公司理赔500元，此款项由医院代为支付给小明，并直接冲抵医疗费用，因此李女士只需要支付剩余的1500元。
毋庸置疑，李女士这种理赔方式是最便捷，最合理的。但是，实际情况却并非如此，目前，传统的理赔程序是：住院-出院-准备资料申请理赔-理赔审核-收到赔款。这个过程经部分保险公司对既往数据分析，时间长达45天之久。
而这种“老牛拖车”的形式很长时间以来一直困扰着保险公司和消费者，以致于我们已经习惯了这种理赔程序。虽然，很多保险公司都针对理赔提出了很多举措，但是，仍旧没有从根本上解决理赔时效的问题。
期待广范围的“直付式”理赔
很多消费者质疑，为什么商业保险不能像社保一样，从医院直接进行赔付?
想要彻底实现商业保险公司和医院的零对接，就像我们去任何一个商场刷卡一样。那么，我们就必须要有一个庞大、精密的数据转换系统，就像我们的银联。正是因为种种难度，使得这项利民惠民的服务举措迟迟不能实施。
据了解，保险公司在这方面做出了大胆尝试。2012年8月24日上午10：00泰康人寿陕西分公司在西安启动了“健保通”直付式理赔项目，实现了商业健康险医院理赔“直通车”，标志着陕西寿险理赔又翻开了历史新的一页。
“健保通”直付式理赔服务项目是借助互联网和 IT 技术，实现保险公司理赔审核系统与医院结算系统对接，完全实现商业健康保险的即时化理赔。这种创新性模式，真正实现了消费者理赔的“免申请，零等待”，出院时就能拿到赔款，从根本上解决了保险“理赔难、手续繁”的问题，完全颠覆传统理赔模式，实现了商业健康险理赔的“直通车”。泰康人寿意外及健康险事业部运营管理部总经理万莉慧感慨道：其实，这是“直付式”理赔的初级阶段，我们期望着，有全新的、庞大的数据转换中心的出现，这样一来，就不仅仅是泰康的客户能够享受到“直付式”理赔，任何购买商业保险的消费者在任何一家医院都能享受到这样快捷的理赔。万莉慧所期望的，便是保险中的“银联中心”。
据了解，除了泰康之外，太平人寿在这方面也做了很多大胆的尝试，但是，进展并不顺利，合作医院甚少。
商业保险参与医改政府鼓励群众满意
“直付式”理赔是否适合当前的医疗环境?老百姓愿意买账吗?
为人人享受基本医疗卫生服务的目标，我国提出了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，也就是老百姓俗称的“新医改”。“新医改”明确提出，要加快建立和完善以基本医疗保险保障为主体，其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，随着新医改的不断深入，保险与医疗，社保与商保，管理与服务等多领域的有机结合，已是大势所趋，随着人们服务需求、健康意识的不断提高，医疗费用也在不断增长，据统计，2007年，我国个人医疗支出在卫生总费用中占比高达45.2%，但商业健康保险支付的医疗费用占比不足1%，而同期，在以商业健康保险模式为代表的美国，这一数字高达37%，在以国家保障模式为代表的英国，这一数字达11.9%，在以社会保障模式为代表的德国，这一数字为9%，这些数据充分说明，我国商业健康保险具有广大的发展空间，医院与保险同样在健康发展蓝图中扮演着极为重要的角色，医疗机构与保险公司通过合作，可以充分整合医疗专业和金融资源，为老百姓提供一元化、多方位的医疗服务。
陕西省卫生厅副巡视员李创义表示，随着人民群众对健康需求的日益增长，解决群众看病贵、就医难的问题越来越成为政府重要的工作内容之一，按照“新医改”通知精神，经过四年来全国上下实施新一轮的体质改革工作，已经逐步建立了新的医疗卫生体制框架，目前，已经实现了基本医疗医保，建立了国家基本药物制度，基层医疗卫生服务能力显著提高，公共卫生服务化工作全面推进……但是，随着当前医药卫生体制改革的不断深化，建立长效机制，使得医疗真正回归公益性、体现以人为本、医疗公平的任务仍然十分艰巨，医患关系仍然十分突出，作为“新医改”的医保、医药、医疗三大重点，医保是重要的一个方面，医保不但要政府引导，还要社会和商业保险公司的广泛参与，共同努力，才能解决老百姓有病能及时看，看得起的问题。这几年，“直付式”理赔是一个利国利民的好事，体现了新一轮医药卫生改革的基本要求和人们群众的愿望，商业保险参与医改，政府鼓励支持，群众满意。希望越来越的商业保险公司参与医保工作，。
同时，李创义也提出，医患矛盾突出，特别是医疗纠纷不断增加，所以，希望保险公司可以针对这一情况，推出相应的保险产品。
- 1
- 2
