导读：被保险人意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症，在日常理赔工作中，是理赔员会经常会遇到的。那么如何正确区分是意外因素还是疾病因素导致的意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症，是理赔员理赔定量时时常感到困惑的问题。以下选取三宗意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症案例进行分析总结，希望对业界同仁处理此类案件理赔有一定的帮助。
案例一：被保险人万某，男，20岁，大学一年级学生，2010年9月投保“学生平安保险”。2011年6月，万某在校打篮球时不慎摔倒扭伤腰部，疼痛剧烈无法动弹，同学将其送往校医院就诊。医院检查拍X光片未发现万某腰椎间盘突出及骨质增生显像，根据其腰肌紧张，压痛明显、弯腰、行走受限等症状，诊断为“1.急性腰扭伤;2.腰部皮肤擦伤”。
案例二：被保险人郑某，男，37岁，木材厂工人，2011年2月投保“个人意外伤害及附加医疗保险”。2011年5月，郑某搬运木箱时不慎扭伤腰部，即感腰部疼痛难忍，工友将其送往附近医院就诊。医院拍X光片检查结果为“1.急性腰扭伤腰;2.腰L4、5椎骨质增生并进行性退化”。
案例三：被保险人陈某，女，58岁，家庭主妇，2011年1月投保“个人意外伤害及附加医疗保险”。2011年4月，陈某在家扫地下蹲时不慎扭伤腰部，当时感腰部疼痛、下肢麻木，自行使用“膏药”在家治疗但不见好转，隧于次日到医院检查、住院治疗。医院拍X光片检查结果为“腰L4、5椎间盘突出”，病历既往史记录陈某2010年12月曾因腰痛在一诊所针灸按摩治疗诊断为“腰椎间盘突出”。
以上三宗案例被保险人均申请意外伤害医疗险理赔，理赔员对案例具体分析，分别对案例一万某正常100%赔付，案例二郑某50%比例给付，案例三陈某予以拒赔。为何同样是意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症，而理赔比例均不同呢?
理赔分析
引起腰椎间盘突出症的原因有多种，在理赔处理中可以根据不同的情况，结合近因原则分别对待，也即依据腰椎间盘突出症的发病机理和被保险人本次事故发生的详细原因及结果。按照保险条款约定的意外事故的定义，依据比例因果关系分别处理，根据造成腰椎间盘突出症的疾病和意外的因素所占的比例来核算所承担的保险责任
一、被保险人投保前无腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，本次辅助检查也未发现骨质增生等异常，则可认定外因占主导因素，可以按意外事故处理。案例一中被保险人万某即为明显的意外伤害，诊断为“1.急性腰扭伤;2.腰部皮肤擦伤”，则按意外100%赔付。
二、被保险人投保前无腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，本次辅助检查发现了骨质增生等异常，这种情况可认定为内因和外因共同所致，考虑按两者所占的因果关系比例来确定保险责任。案例二中被保险人郑某搬运木箱扭伤腰部，结合医院X光片检查“1.急性腰扭伤腰;2.腰L4、5椎骨质增生并进行性退化”，与客户沟通，予以50%比例给付。
三、被保险人投保前有腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，而本次事故仅是日常生活中基本的身体行动“造成”，则可认为本次事故内因疾病占主导因素，是导致腰椎间盘突出的直接原因，本次事故按疾病就诊处理。案例三中被保险人陈某仅是因为“扫地下蹲意外受伤”，这不足以导致一般正常人受伤，则保险公司认定其非意外受伤而为疾病使然，作出拒赔处理。
从以上案例我们还可以看出，腰椎间盘突出症发生的机率与人的自然年龄是呈正比的。所以，我们基本可以认为，被保险人意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症案例遵循着这样一个规律：被保险人为年轻人，意外因素通常为100%原因;被保险人为中年人，意外因素通常为比例原因;被保险人年龄稍长，疾病因素通常为100%原因，当然这仅是一种简易的理赔审核方法，具体还要结合案例及客户接受程度最终确定给付比例。
综合以上三宗案例的理论分析，希望对广大业界理赔人士受理意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症理赔案件起到一定的帮助。
