市社会保险基金管理中心，各定点医疗机构，有关单位：
为做好2015协议年度医保基金清算工作，根据《天津市基本医疗保险规定》（市人民政府第49号令）、《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）和市人力社保局、市财政局、原市卫生局《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》（津人社局发〔2014〕41号），现就2015协议年度基本医疗保险基金总额管理执行情况开展重点考核有关事项通知如下：
一、考核目的
促进定点医疗机构规范管理，合理控制医疗费用和参保人员个人负担，完善医保总额管理考核清算机制，保障2015协议年度医保基金清算工作顺利实施，对发现的问题依法依规处理。
二、考核范围
2015协议年度实行医保总额管理中，对于存在预算指标超支较多、工作效率指标异常、患者个人负担较重、平均医疗费用较高等现象的定点医疗机构，纳入重点考核范围。
（一）预算指标超支较多。定点医疗机构职工医保或居民医保预算指标，超支幅度在10%以上，且超支金额在50万元以上的。
（二）工作效率指标异常。定点医疗机构的床位使用率或医师日均诊疗人次，超出同区域同类别定点医疗机构平均水平20%以上，以及启动联网结算不满三年定点医疗机构的上述指标，超出同区域同类别定点医疗机构平均水平的。
其中，床位使用率=职工医保和居民医保住院总天数÷（定点医疗机构的合规床位数×365天）；医师日均诊疗人次=职工医保和居民医保门诊（含门特）人次数÷定点医疗机构的医师出诊总天数。合规床位数以定点医疗机构实际开放床位数为准，但不得超过卫生计生行政部门核定的开放床位数，且医护人员与实际开放床位数的配比应当达到规定数值。
（三）患者个人负担较重。定点医疗机构住院医疗费用自费率（不含床位费自费部分）高于10%的，职工医保和居民医保分别核算。
（四）平均医疗费用较高。定点医疗机构的典型病种次均住院费用超出同级别定点医疗机构平均水平的（选取发病率高、覆盖医院范围广十个病种测算），职工医保和居民医保分别核算。
三、考核内容和方式
（一）实地考核。对于预算指标超支较多和工作效率指标异常的定点医疗机构，重点围绕以下内容进行实地考核：一是核实定点医疗机构的服务能力情况。包括医、护、技人员和床位及其合规配比等情况。二是核实申报医疗费用信息的真实性。其中，对诊疗人次数畸高，某种药品、检查或耗材使用数量畸高等现象，要进行重点核查。
实地考核应当结合网上筛查的异常数据，有针对性采取约谈通报、查阅资料（包括财务票据、病案记录、机构和医务人员证照等）、现场查看、盘点实物（核对重点药品、器械、耗材等进销存情况）、访谈医务人员和患者以及委托第三方调查等多种方式进行。
（二）约谈自查。对于平均医疗费用较高、患者个人负担较重的定点医疗机构，应当重点分析排查存在的不合理诊疗及不合理增加患者负担等问题。例如，不按病情需要使用贵重药品和大型检查，故意分解处方、超量开药、重复开药，将医保报销项目按自费申报，为患者使用不必要自费项目等。
考核方式以约谈通报、机构自查为主，医疗保险经办机构将有关情况及网上筛查的异常数据，通报相关定点医疗机构，由定点医疗机构自行排查存在的问题，提出整改措施。自查不力的，可采取组织专家论证或实地考核等方式进一步排查。
四、考核处理
（一）违规处理。经考核查实定点医疗机构存在违规行为的，按照我市医保有关规定，视情节轻重，分别采取拒付医疗费用、追回违规基金、移交行政罚款、暂停联网结算、解除服务协议等处理措施。涉及医务人员违规的，一并按规定处理。
（二）与年度清算挂钩。对于纳入考核范围的定点医疗机构，年度清算时依据考核结果，分别采取严格指标考核、不调增预算指标、不实行结余留用、不补付超支费用等处理措施。
（三）与预算分配挂钩。对于解除服务协议或暂停联网结算的定点医疗机构，核减2016年度剩余月份预算指标，整改合格重新签订服务协议或恢复联网结算后，按新增定点医疗机构纳入医保总额管理；对于退回违规基金的定点医疗机构，根据退回金额占2015协议年度申请支付金额的比重，相应核减2016协议年度预算指标，退回金额不再纳入以后年度预算分配测算范围。
（四）列入重点监管。纳入考核范围的定点医疗机构，列为后期重点监管对象，由医疗保险经办机构加强费用审核和日常管理，医疗保险监督检查机构加强实时监控和监督检查。
（五）信息通报。纳入考核范围的定点医疗机构，其关键指标的运行情况及考核处理结果，及时通报市医改办、市卫生计生、市财政等有关部门，并向社会公开。
五、工作要求
（一）明确职责，加强组织。医疗保险经办机构负责组织实施考核工作，按照本通知要求制定具体实施方案，细化考核项目和标准，规范考核工作流程，加强组织协调，推动考核工作有序开展，对查实的违规行为依法依规严肃处理。涉及行政处罚情形的，移交医疗保险监督检查机构进一步处理。
（二）规范程序，建立档案。考核工作人员应当按照规范流程，认真负责地开展考核工作，按要求建立考核工作档案，详细记录考核工作开展情况，经考核人员签字后，连同有关材料存档备查。
（三）积极配合，认真自查。各定点医疗机构要积极配合考核工作的开展，认真排查存在的问题，主动规范内部管理和诊疗服务行为。纳入实地考核范围的定点医疗机构，应当按要求提供相关资料，拒绝接受考核或拒不提供资料的，一律暂停联网结算限期整改。
（四）抓紧落实，保障时效。医疗保险经办机构应按照本通知要求，抓紧组织实施，确保整体考核工作在两个月内完成。有关考核情况和考核处理结果，应当于8月20日前上报，由市人力社保行政部门负责信息通报工作。
本通知自印发之日起执行。
2016年6月21日
