提取住房公积金支付房租承诺、授权书
年 月 日
| 申请人信息栏 | ||||
| 申请人 |
| 身份证号 |
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| 申请人联名卡号 |
| 联名卡开户银行 |
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| 联系方式 |
| 申请人婚姻状况 | □已婚 □单身 | |
| 配偶姓名 |
| 身份证号 |
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| 租赁房屋地址 |
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| 申请支付房租 | ____年 月至____年 月 | 房屋性质 | □公共租赁住房 □商品房 | |
| 月提取金额 | ____________元 | |||
| 个人承诺 | ||||
| 申请人已认真阅读并同意遵守《住建部 财政部 人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知》（建金〔2015〕19号）和《北京住房公积金管理中心关于落实<住建部 财政部 人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知>的通知》（京房公积金发〔2015〕29号）有关规定，申请提取住房公积金支付房租。 本人郑重承诺：本人及配偶在北京行政区域内无自有住房，填写的上述租房情况属实。若承诺失实，本人愿意承担由此产生的一切不利后果。 若本人不能当面向管理中心工作人员承诺，持本人身份证原件及复印件（复印件载明：供提取住房公积金时本人承诺使用）者向管理中心提交《提取人承诺书》，视为本人承诺。
□我已认真阅读并同意遵守上述承诺 申请人签字： 年 月 日
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