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法定医疗保险与商业健康保险差异互补、相辅相成

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发布时间:2020-02-06
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据国家医保局可查到的公开数字,2019年一季度,全国靶向药报销金额为10.58亿元。以2018年医保基金总支出1.78万亿元来算,靶向药支出只会占到全年支出的0.24%。很难说靶向治疗的癌症患者“挤占”了其他非肿瘤患者的医保资源。

一、法定医疗保险要发挥优势,提高效率

法定医疗保险一般属于非营利性保险,就像我们接触的许多公立医院,也是非营利性医院。因为非营利性,在成熟的法定医疗保险运行机制中,其效率无论从底层逻辑到表面服务上都是极高的,这是理想阶段。在现实中,法定医疗保险的参保覆盖率一般很高,这是好的开始。

筹资运行上,法定医疗保险一般要接受财政补助,容易产生赤字和效率错配。待遇保障上,法定医疗保险提供适度保障,在照顾平均与兼顾重点之间产生矛盾。医保支付上,法定医疗保险缺少竞争压力,不容易找到效率比较。基金监管上,法定医疗保险因封闭而容易产生“坏死”。

不同国家、地区之间的法定医疗保险,因背景上有着复杂的差异性,仅在专门解决方法上适合借鉴。具体看一个地方的法定医疗保险,因其具有稳定的责任边界,往往需要与当地其他形式、性质的、正在发挥作用的健康保险相互配合学习,用工具乃至体制变革去提高效率。

二、商业健康保险既要发展,又要收敛

在每年第一天宣布“美国药贵”,已经成为全球药企“例行公事”。路透社援引美国公司调查显示,辉瑞、葛兰素史克、赛诺菲、施贵宝、吉利德、百健6家国际制药公司宣布自今年1月1日起,超过250个药品在美国价格将在今年上涨。

商业健康保险是商业保险的一种,是营利性质。所以在理想状态下,商业健康保险照顾参保人的资金效率一定低于法定医疗保险。在非理想状态下,商业健康保险表现出来的活力更强,也可以理解为逐利性驱使的效果。比如:产品开发力、营销力、包装宣传效果、应变能力。

在以商业健康保险为主的美国,即便有市场化竞争促使效率转化,商业健康保险的劣根性仍表现明显。在我国,商业健康保险尽管规模相对小、比例相对小,但是商业健康保险已完成筹资远远大于必要支出的问题已经出现。规范发展商业健康保险也成了头等大事。

在中国特色医疗保障制度体系中,商业健康保险是重要补充形式,与法定基本医保、法定大病保险等既有合作,又有竞争。合作方面,商业健康保险按参保人自愿,提供基本保障之上的保障自由;商业健康或许有意愿对边缘化的罕见风险开发出适合的新产品。

混合所有制是其点睛之笔,以最典型的公私合作模式来看:公的方面,政府可能为保险基金合作背书、参股,或者提供商业购买机会;私的方面,商业健康保险公司可能为保险基金仅做经办,甚至更深层次的分工,甚至主导。对法定医疗保险来说,其中也隐含着竞争的危险。

商业健康保险在许多国家并未占据主要地位,但仍不影响其发挥着积极的营利性。商业健康保险公司在这些地方的经营水平、原则、做法和问题,值得我们进行研究,反思并借鉴。可以肯定的是,商业健康保险必须应对社会需要和外部监管,也必须接受适合的管理收益水平。

三、医疗健康保险的大数法则,要效率

根据公开统计数据:我国商业健康保险保费收入从2012年的862.76亿元增长到2018年的5448.13亿元,年均增长24.12%。2018年赔付支出1744.3亿元,同比增长34.7%。主要产品结构为重大疾病保险和医疗费用保险,较好满足了参保群众的健康保障需求,并积累了超过9千亿元的健康保障风险准备金。

法定医疗保险从大而要强走向大而更强,需要在效率改革上不断挤水,以用有限规模能力应对永无休止增加的参保人潜在需求为激励,既从自身管理、治理上找突破口,也从体系以外的竞争合作资源找合作解决办法。如此,就需要法定医疗保险与商业健康保险效率相近。

扣除商业健康保险的合理盈利以外,可以假定商业健康保险与法定医疗保险发展目标一致,都是运用大数法则。当然,法定医疗保险体量独大,所有商业健康保险如果相加起来,体量也很可观。至少需要两个协调:一是规范两边的效率都提高;二是鼓励效率高的商保优先。

第二种做法,会在商业健康保险领域内导致非议,因此完善形成一套鼓励条件和标准。比如:从保障范围上,鼓励商业健康保险做什么、保什么;从筹资运行上,要求商业健康保险规范持续、收支合理;从医保支付上,纳入商业健康保险同步改革、建言献策。使改革者获益。

所有保险都依赖大数法则,跑马圈地以后再分别建账、分账核算。保险精算既是照顾任何一个保险基金的运行安全,也是为该保险在义务表现上芝麻开花,在参保流量上开疆扩土做认真体察。持续做好精算,有利于基金运行增强,也有利于参保人可及。

除各自精算数据、公布数据以外,法定医疗保险与商业健康保险之间在管理内容和工具创新上可有彼此促进。如药耗带量采购和医疗服务价格改革的直接红利,以及按病种诊断相关付费方式和按病种分值付费的间接红利,将公平公正对待不同性质保险人、服务所有被保险人。

法定医疗保险在打击欺诈骗保,加强医保基金监管上的努力,所形成的案情披露方法、查处审理办法,事前事中事后机制和追诉追偿要求,商业健康保险有责任和义务做比照借鉴。同时,商业健康保险可探索创新监测指标和工作方法,与法定保险在查处骗保上相辅相成。


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