导读：2015年起,参保人在无责任人情况下发生意外伤害等四类情形,发生的医疗费用可纳入医保报销范围,按照社保住院待遇标准支付。少儿因意外伤害发生的门诊医疗费用每年最高可报2000元。日前,青岛市出台社会医疗保险意外伤害保障管理办法,进一步细化了医保意外伤害保障对象、支付范围和申办流程等内容。
范围:四种意外伤害 纳入医保报销
哪些意外伤害导致的医疗费用可纳入社会医疗保险报销范围?《办法》对此作了进一步细化。一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;三是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;四是其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。
如果参保人发生的意外伤害符合上述规定,但是有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不予报销:一是除以上规定第三、四项外,应当由责任人负担的;二是有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;三是实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;四是机动车道路交通事故;五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;六是应当由公共卫生负担的;七是在境外发生的医疗费用。
待遇:少儿发生意外 超百元可报销90%
参保人因意外伤害发生的住院医疗费用,由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。
少年儿童、大学生因意外伤害发生的门(急)诊医疗费用,社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分,由基本医疗保险基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元。其中,享受独生子女待遇的少年儿童,基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。
社会医疗保险意外伤害的定点医疗机构、用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围,按照青岛市社会医疗保险有关规定执行。
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