导读：在坐拥“黄金水道”的古城宜昌，王店镇农民吕先生因患肺癌入住武汉市协和医院救治，合计发生医疗费用20.7万元，通过社保报销基本医疗费用8.75万元，通过大病保险获得4.37万元赔偿。值得一提的是，因参加由商业保险机构承办的大病保险，吕先生进而获得商保机构追加的1.11万元赔付。在城乡居民大病保险加速推向全国的2015年，“广覆盖”目标正在实现，商业保险机构作为受托人也即经办人，正以各种方式介入其中，成为广大参保居民眼中越来越熟悉的身影。
4月下旬，笔者在总人口逾6000万的湖北省采访获悉，全省城镇居民、新农合参保总人数接近5000万，共计9家保险公司承办城乡居民大病保险业务。其中，中国人寿集团旗下寿险湖北省分公司一家独中19个项目，覆盖16个地市的40余个县市，承保2130万人，占全省参保总人数的43%，在9家承办公司中份额最大。
“目前，我们参与的试点累计为湖北省12.1万名大病患者支付大病保险赔款8.3亿元，总体看，大病保险政策得到了有效执行，补偿作用发挥得比较充分，初步达到‘政府比较满意、群众切实受益、风险基本可控’的多赢局面。”中国人寿保险股份有限公司(简称“中国人寿”)湖北省分公司主要负责人王吉山对笔者如是称。
宜昌模式：
分三档次减负
数据显示，自2013年承保城乡居民大病保险业务以来，中国人寿两年内累计为湖北省12.1万名大病患者支付大病保险赔款，占总参保人数的5.4%，人均赔款3215元，占患者人均医疗费用支出的10.6%，其中最高单笔赔付58.97万元，在一定程度上减轻了参保居民的医疗费用负担。
在全国各地陆续推进的大病保险试点中，最大限度减轻参保居民的医疗费用负担，是商保机构挑战的目标。笔者在宜昌采访获悉，为预防农村居民因大病医治返贫，同时考虑到纯商业运作实际，中国人寿本着低收费标准、农民自愿投保的原则开展大病补助保险试点，参保农民每年每人缴纳保费50元，不仅分档次设定报销比例，更进一步提高了报销比例。
“宜昌市新农合大病保险的报销比例分为三档，分别报销50%、60%、70%，在此基础上，公司又分别增加了10、15、20个百分点，即可报销60%、75%、90%，这一做法进一步减轻了大病患者负担，同时提高了农村居民的参保积极性。”据中国人寿宜昌分公司总经理陈家勇介绍，2014年整个项目的承保人数达15.6万多人，实现保费近780万元。
事实上，除城乡居民大病保险项目以外，中国人寿还尝试经办其他基本医保业务。以城镇职工大额补充医疗险为例，中国人寿湖北分公司每年为众多参加基本医疗保险的城镇职工、居民提供基本医保封顶线以上的大额补充医疗保险保障，2014年全省承保人数近600万人，给付金额达3.73亿元。此外在全省4个县市，自2013年起经办新农合及新农合意外伤害保险业务。
“在试点中发现，很多参保群众对大病保险政策不甚了解，我们采取各种方式扩大认知度，比如在武汉市各个区政府协助下，开展‘大病保险服务进社区’活动，在宣传大病保险政策的同时，协助收集各街道大病保险理赔资料。”王吉山对笔者称，试点地区往往利用公司柜面、医保办大厅、政务网、村务公开栏等平台进行宣传，以通俗易懂的方式帮助群众了解参保方式、大病保险政策、保障内容和理赔原则，提高城乡居民的参保积极性。
中国人寿宜昌分公司健康保险部大病巡视员谭宇殊在宜昌中心医院巡视
点多面广：
设立驻村代表
就大病保险而言，因参保人群点多面广，出险概率相对较高，队伍建设与系统对接是摆在所有试点公司面前的重要课题。在湖北宜昌，由此涌现出驻村代表等新面孔。
“鉴于农村居民居住分散，我们专门建立了大病保险驻村代表服务制度，制定相应的管理办法，开展相关培训。”据陈家勇介绍，公司在全市招聘708名驻村代表，基本覆盖主要行政村，以乡镇为单位打印实付赔款清单明细并张贴公示，驻村代表不仅方便了群众参保，还减轻了政府工作人员负担。
值得一提的是，借助强大的网点优势，中国人寿已在湖北设立1000余个农村基层保险服务网点，累计建设2730多个保险先进村，占全省行政村数量的10.6%，且保险村保险覆盖率达到60%以上，常年活跃着1.5万名驻村保险服务专员。自2008年以来，中国人寿在湖北试点推广了具有金融扶贫特征的农村小额保险业务，承保人数由当年的39万扩大至2014年的580万，风险保额达到1097亿元，累计赔付过亿元。
“针对新农合大病保险业务，我们在全省搭建起网上赔付反馈平台，新农合主管部门可及时查询赔付进度，如恩施自治州分公司推行‘三到位’公示制度，在承办县市建立村级大病保险服务平台，给每个行政村寄送赔款流程公告，给村(居)委会支书、主任寄送赔款清单明细，部分村还建立大病保险爱心服务站，进一步提高服务的透明度。”王吉山对笔者称。
自试点启动以来，中国人寿在湖北省分公司及中标市县陆续成立健康保险部，作为大病保险专职管理部门，制定下发业务、财务、风控等7项管理制度。目前在13个中标市州及48个中标县市配置60余处柜面服务窗口，在武汉、十堰、仙桃、荆州、宜昌、襄阳、黄冈等地建立了合署办公室，全省配备238名大病业务专(兼)职工作人员，承保人数和服务人员配比达到94000：1.
风险可控：
综合收支平衡
笔者采访获悉，2013年中国人寿在湖北启动大病保险试点时，因缺乏经验数据，加之政府招标价格控制偏紧，部分项目出现收不抵支情况。随后政企双方通过紧密沟通，细化了分析测算，有理有据地提出风险调节和续签协议方案，4个亏损项目先后通过政府补亏、承保条件调整等方式实现了扭亏或减亏。
2014年数据显示，中国人寿湖北省分公司在城乡居民大病保险项目上的签约保费达5.09亿元，赔款支出4.46亿元，赔付率达到87.62%.综合2013年、2014年两年数据，整体赔付率均在86%左右，综合算账实现收支平衡且略有结余。“就全省平均综合费用率而言，达到4.5%，控制在省政府规定的5%范围以内，风险基本可控。”王吉山称。
“实践表明，加强事中控制和事后审核，是有效管控医疗风险的重要手段。”王吉山介绍称，2013年，公司针对一些金额较大、信息缺失的赔案及外伤赔案有选择地予以审核，核减出233万元不合规的医疗费用;2014年，通过核查医疗费用、异地调查、外伤调查等方式初步核查出600多笔不合规医疗费用，有效规避了450余万元大病保险及基本医保基金的不合理开支。
为做好事中控制，中国人寿在武汉、十堰、襄阳、荆州、宜昌等地与基本医保部门联合组建督查大队，对各家定点医疗机构进行日常巡视和要案核查，如恩施自治州公司在城区主要定点医疗机构派驻住院代表，获取医院HIS系统费用数据予以实时监控并核实，逐步参与事中控制;武汉市计划上线智能审核系统，通过植入诊疗规范来控制不合理医疗消费，控制费用增长。
